فرم: درخواست پرداخت هزینه‌های پزشکی (requisitorium) far

لطفاً هنگام واردکردن اطلاعات خود از الفبای لاتین (حروف A تا Z) استفاده کنید، در غیر این صورت به درخواست شما رسیدگی نخواهد شد.

فیلدهایی که با a مشخص شده اند "*" اجباری هستند.

تاریخ تولد*

این درخواستی است برای:

یک فرد بزرگسال

یک کودک

*UFM (کودک خارجی بدون‌همراه)**

شماره ملی*

شماره ملی پدر/مادر یا UFM*

نام خانوادگی*

نام*

آدرس ایمیل شما*

لطفا آدرس ایمیل خود را تأیید کنید*

شماره تلفن

**UFM: خردسال (- 18 ساله) خارجی بدون همراه

لطفاً یک شماره ملی معتبر (11 رقم) وارد کنید تا به مرحله بعدی بروید.