النموذج: طلب دفع النفقات الطبية (طلب دفع/ requisitorium) arb

يُرجى استخدام الأبجدية اللاتينية (الأحرف من A إلى Z) عند إدخال المعلومات الخاصة بك، وإلا فلن يُعالج طلبك.

الحقول المميزة بعلامة "*" إلزامية.

تاريخ الميلاد *

الطلب من أجل

شخص بالغ

طفل

UFM*

رقم السجل الوطني*

رقم السجل الوطني للوالد (أو الوالدة) أو UFM*

اللقب*

الاسم الأول*

عنوان بريدك الإلكتروني*

ُرجى تأكيد عنوان بريدك الإلكتروني*

رقم الهاتف

*UFM: قاصر أجنبي غير مصحوب بذويه (- 18 سنة / س)

الرجاء إدخال رقم وطني صالح (11 رقمًا) للانتقال إلى الخطوة التالية.